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Una alerta sobre la protección financiera de clínicas, hospitales y profesionales de la salud lanzó el exsuperintendente Nacional de Salud, Fabio Aristizábal, al advertir que más del 80% de los prestadores de servicios médicos en Colombia estarían asegurados mediante pólizas bajo la modalidad denominada “claims made”, un esquema que, según explicó, podría dejar sin cobertura algunas reclamaciones presentadas años después de ocurridos los hechos que originaron un daño.
De acuerdo con Fabio Aristizábal, en diálogo con La FM, uno de los principales desafíos del sector salud es lograr una adecuada transferencia de riesgos hacia el mercado asegurador. Sin embargo, señaló que el modelo predominante en Colombia no ofrece las mismas garantías que las pólizas de ocurrencia, consideradas por expertos como el mecanismo más adecuado para proteger a instituciones y profesionales frente a demandas.
Preocupación del sistema en las pólizas
“La clínica o la institución pueden quedar desprotegidos hacia atrás y tendrían que buscar una póliza que les cubra esa retroactividad. Entonces hay una ineficacia en el modelo colombiano y hay una ineficacia en la transferencia de los riesgos del sector salud”, dijo.
El exfuncionario explicó que una póliza de ocurrencia cubre los hechos que generaron un daño desde el momento en que suceden, independientemente de cuándo se presente la reclamación. Esto significa que una demanda interpuesta varios años después seguiría estando amparada por el seguro.
Cobertura en el sistema de salud colombiano
“Por eso digo que hay una ineficacia y un riesgo que están asumiendo las entidades, porque probablemente o es factible que ocurra que las pocas aseguradoras que hoy están, que operan bajo la modalidad de claims, no sigan suscribiendo, no sigan fomentando, no sigan comercializando el ramo, y estas instituciones van a quedar desprotegidas hacia atrás, que es lo que estamos tratando de proteger y advertir en el mercado colombiano”, dijo.
En contraste, las pólizas “claims made” funcionan bajo un criterio distinto: la cobertura depende de que la reclamación se presente mientras la póliza esté vigente. Si una institución cambia de aseguradora, suspende la cobertura o la compañía deja de ofrecer el producto, podrían surgir dificultades para responder por reclamaciones relacionadas con hechos ocurridos en el pasado.
Según indicó, la cifra de más del 80 % surge de visitas y revisiones realizadas a entidades prestadoras de servicios de salud, donde se encontró que ocho de cada diez instituciones, e incluso una proporción mayor, operan bajo este esquema de aseguramiento.
Situación financiera de la salud
El exsuperintendente también relaciona la situación con el contexto financiero que atraviesa el sistema de salud. Aseguró que durante los últimos años aumentaron las tutelas, reclamaciones y demandas, lo que incrementó la exposición de hospitales y clínicas a riesgos jurídicos y económicos.
Frente al inicio de un nuevo gobierno, Fabio Aristizábal consideró necesario fortalecer el papel de las aseguradoras dentro del sistema de salud para equilibrar la distribución de riesgos entre los distintos actores.
Asimismo, propuso que las nuevas autoridades del sector establezcan con rapidez el monto real de las deudas existentes entre EPS, hospitales, clínicas y demás actores del sistema, así como el déficit financiero que enfrenta la salud en Colombia.
También sugirió adelantar auditorías y revisiones especiales para determinar el estado de las entidades intervenidas y adoptar medidas que permitan fortalecer la sostenibilidad del sistema.
Para el exfuncionario, entender la magnitud de estas obligaciones y revisar los mecanismos de aseguramiento será clave para reducir los riesgos financieros que hoy enfrentan los prestadores de servicios de salud en el país.
Claves del tema en cuatro preguntas
1. ¿Qué preocupación planteó el exsuperintendente de Salud Fabio Aristizábal?
Advirtió que más del 80 % de las clínicas y hospitales del país estarían asegurados mediante pólizas bajo la modalidad claims made, un esquema que podría generar dificultades de cobertura cuando las reclamaciones se presentan varios años después de ocurrido un evento médico.
2. ¿Cuál es la diferencia entre una póliza de ocurrencia y una póliza claims made?
La póliza de ocurrencia cubre los hechos desde el momento en que suceden, sin importar cuándo se interponga una demanda. En cambio, la modalidad claims made brinda cobertura únicamente si la reclamación se presenta mientras la póliza se encuentra vigente.
3. ¿Por qué considera Aristizábal que existe un riesgo para hospitales y clínicas?
Porque si una institución cambia de aseguradora, pierde la cobertura o la compañía deja de ofrecer ese producto, podría quedar expuesta a reclamaciones relacionadas con hechos ocurridos años atrás, especialmente en un sector donde las demandas pueden presentarse hasta una década después.
4. ¿Qué medidas propone para fortalecer el sistema de salud?
El exsuperintendente plantea que las nuevas autoridades determinen el valor real de las deudas entre los actores del sistema, identifiquen el déficit financiero del sector y adelanten auditorías para mejorar la regulación, la sostenibilidad y la gestión de riesgos en salud.
