ADRES revela irregularidades: miles de atenciones médicas fueron cobradas a personas fallecidas

Un reciente informe de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) reveló que, entre los años 2018 y 2023, en el país, se registraron 471.480 casos de personas fallecidas que, según las bases oficiales, recibieron servicios médicos después de su muerte. 

El documento establece que el valor total de estas atenciones asciende a 2,3 billones de pesos, una cifra que ha encendido las alertas sobre posibles irregularidades y fallas en el control de los recursos del sistema de salud.

El estudio, fue realizado por la Dirección de Innovación y Analítica de la ADRES, tras realizar un contraste de la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) donde se registran los estados de afiliación, incluyendo el fallecimiento con la Base de Prestación de Servicios (Suficiencia), que consolida la información de atenciones médicas reportadas por las EPS.

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Según el informe de la Adres, las EPS con mayores reportes de servicios a personas fallecidas son Sura (50.404 casos), Coosalud (49.888) y Savia Salud (43.686). Por montos, Sura lidera con $684.969 millones, seguida de Compensar con $418.970 millones y Savia Salud con $261.580 millones.

El año 2021 fue el de mayor concentración de estos casos, con $699.480 millones reportados, y el régimen contributivo representó el 52 % del valor total.

Asimismo, el documento revela que el 70% de las actividades reportadas corresponden al ámbito ambulatorio, aunque el 84% del valor económico se concentra en servicios hospitalarios. La modalidad de pago más frecuente fue la de pago por evento, con $1,26 billones, mientras que la capitación representó apenas una décima parte de ese monto.

Uno de los hallazgos más graves es que se identificaron servicios médicos reportados hasta 26 años después de la fecha de muerte del afiliado. El caso más extremo corresponde a la EPS Coosalud, con registros de atención más de un cuarto de siglo posterior al fallecimiento.

Además, el informe detalla 33 casos de personas fallecidas con actividades reportadas 20 años o más después de su muerte, y 67 casos de pacientes con más de 2.000 atenciones en un mismo año pese a estar reportados como fallecidos.

El promedio general entre la fecha de fallecimiento y la prestación del servicio fue de 40 días, pero en algunas EPS, como SOS y Pijaos, ese promedio superó los 470 días.

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El documento explica que, si bien la normativa exige que las EPS informen las novedades de fallecimiento dentro de los cinco días hábiles siguientes al hecho, en la práctica los reportes se realizan con retraso, en parte por la periodicidad de los procesos técnicos de la ADRES y el cruce de datos con la Registraduría Nacional.

Sin embargo, la ADRES advierte que ningún servicio puede ser facturado o reconocido después del fallecimiento del afiliado, pues ello contraviene las disposiciones del Decreto 780 de 2016 y la Sentencia C-824 de 2004 de la Corte Constitucional, que ordenan el uso exclusivo de los recursos públicos en servicios efectivamente prestados a personas vivas.

La ADRES recalcó que este tipo de ejercicios son fundamentales para garantizar la eficiencia del gasto público en salud y evitar que se realicen pagos indebidos. Los resultados serán compartidos con el Ministerio de Salud, la Superintendencia Nacional de Salud y los organismos de control, con el fin de establecer correctivos, sanciones y responsabilidades.

El informe concluye que estos hallazgos, aunque pueden obedecer a errores de registro o demoras administrativas, ponen de manifiesto la necesidad urgente de fortalecer los controles internos de las EPS y los mecanismos de reporte.

La ADRES insistió en que los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud son de naturaleza pública y de destinación específica, y por tanto, su uso indebido puede constituir un pago irregular o un posible acto de corrupción.

“Los servicios de salud solo pueden ser reconocidos hasta la fecha del fallecimiento. Cualquier registro posterior carece de validez jurídica y debe ser glosado o rechazado”, enfatiza el documento.