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Hace poco, la Corte Constitucional tomó una importante decisión luego de establecer los casos en los que las EPS deben cubrir los tratamientos de ortodoncia para ciertos pacientes.
Este fallo marca un precedente para millones de usuarios que buscan realizarse este procedimiento, pero que no cuentan con los recursos para asumirlo de manera particular y solicitan apoyo a través de su EPS. Hasta ahora, este tipo de tratamientos solían ser negados por las entidades al considerarse procedimientos de carácter estético.
La sentencia se dio luego de que la Corte estudiara el caso de un joven de 15 años que, tras una valoración médica, fue diagnosticado con fluorosis, gingivitis, maloclusión y caries. Debido a estas condiciones, requería un tratamiento de ortodoncia. Sin embargo, la EPS se lo negó argumentando que el procedimiento tenía fines estéticos y que debía ser asumido por sus padres o acudientes.
Ante esta situación, los padres interpusieron una acción de tutela al considerar que la falta del tratamiento estaba afectando la salud de su hijo, ocasionándole problemas bucales, desgaste óseo y dolor intenso.
Asimismo, en la tutela señalaron que "los padres no cuentan con los recursos necesarios para costear su tratamiento, a pesar de los intentos que han efectuado para obtener dinero, como, por ejemplo, mediante la realización de rifas", según cita la Corte Constitucional.
¿Qué pacientes podrán recibir la ortodoncia cubierta por la EPS?
Frente a este caso, la Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional recordó que todas las personas tienen derecho a la salud, "entendida como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social".
La corporación concluyó que la ortodoncia no puede analizarse únicamente como un tratamiento con fines estéticos, pues en algunos casos existen problemas dentales graves que afectan la salud integral de la persona.
Por esta razón, indicó que las EPS están obligadas a asumir el tratamiento cuando exista una necesidad médica comprobada y cuando la falta del procedimiento afecte derechos fundamentales del paciente.
En el caso de los niños, niñas y adolescentes, la Corte recordó que sus derechos prevalecen sobre los de los demás. Además, señaló que el derecho a la salud no solo busca proteger las dolencias físicas, sino también "evitar el impacto negativo que pueden tener ciertas enfermedades y condiciones en la salud mental".
De esta manera, quedó establecido que cuando los tratamientos de ortodoncia tengan implicaciones físicas o psicológicas demostrables para el paciente, deberán ser cubiertos por la EPS.
Corte recordó qué tratamientos no deben pagar las EPS
En la sentencia, la Corte también recordó que la Ley 1751 de 2015 definió el Plan de Beneficios en Salud (PBS) como el conjunto de servicios y tratamientos a los que tienen derecho los usuarios del sistema de salud y que deben ser cubiertos por las EPS.
"El artículo 15 de la Ley 1751 de 2015 establece algunos criterios por medio de los cuales se excluyen del PBS ciertos servicios y tecnologías en salud que no pueden ser financiados con cargo a los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)", señaló la Corte.
En concreto, la ley establece que están excluidos del PBS, y por tanto no deben ser cubiertos por las EPS, los tratamientos:
- Tengan como finalidad principal un propósito cosmético o suntuario no relacionado con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas.
- No cuenten con evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínica.
- No tengan evidencia científica sobre su efectividad clínica.
- Su uso no haya sido autorizado por la autoridad competente.
- Se encuentren en fase de experimentación.
- Que deban ser prestados en el exterior.
Con esta decisión, la Corte Constitucional dejó en firme los casos en los que los tratamientos de ortodoncia deben ser cubiertos por las EPS, precisando que cuando exista una necesidad médica demostrable, ya sea física o mental, las entidades deberán asumir los costos del procedimiento.
Preguntas frecuentes
¿La EPS debe pagar todos los tratamientos de ortodoncia?
No. Solo cuando exista una necesidad médica comprobada y la falta del tratamiento afecte la salud o derechos fundamentales del paciente.
¿La ortodoncia se considera un tratamiento estético?
No siempre. La Corte indicó que también puede ser necesaria para tratar problemas de salud física y mental.
¿Qué debe demostrar el paciente para que la EPS cubra la ortodoncia?
Que existe una necesidad médica real y que la falta del tratamiento afecta su salud integral.
¿Qué tratamientos no cubren las EPS?
Aquellos con fines exclusivamente estéticos, experimentales o que no cuenten con respaldo científico, entre otros casos establecidos por la ley.
¿La decisión aplica para cualquier afiliado?
Sí, siempre que pueda demostrarse que el tratamiento es necesario para proteger su salud física o mental.
