La FM en Google News
Diferentes organizaciones como la Asociación Colombiana de Farmacovigilancia y el Colegio Nacional de Químicos Farmacéuticos de Colombia, expresaron su preocupación por el grave error en la administración de un medicamento, donde un fármaco de uso oral habría sido aplicado por vía intravenosa.
Según las entidades estos casos encendieron las alarmas en el sector salud y motivó un llamado urgente a reforzar los protocolos de seguridad en Colombia.
“El grave error en la administración de un medicamento en Antioquia donde un fármaco de uso oral habría sido aplicado por vía intravenosa Incendia las alarmas en el sector salud y motivó un llamado urgente a reforzar los protocolos de seguridad en Colombia”, indicó Angela Caro directora de la entidad.
Destacó la Asociación Colombiana de Farmacovigilancia y el Colegio Nacional de Químicos Farmacéuticos de Colombia expresaron su preocupación por el caso, al tiempo que manifestaron solidaridad con la paciente, su familia y el personal de salud involucrado.
Un error con consecuencias graves
Las organizaciones advirtieron que administrar un medicamento por una vía distinta a la indicada, constituye un error de medicación que puede tener efectos severos.
“Recordaron un principio fundamental: ningún medicamento diseñado para administración oral debe ser suministrado por vía intravenosa, ya que su formulación está pensada para procesarse en el sistema digestivo y no directamente en el torrente sanguíneo”, explicó.
Afirmó que este no es un caso aislado porque se han presentado en varias personas en el país.
“En 2019 ya se había registrado en Colombia un evento fatal con características similares, lo que evidencia fallas estructurales más allá de errores individuales”, dijo.
Fallas del sistema, no solo humanas
El pronunciamiento insiste en que estos eventos deben analizarse desde un enfoque de seguridad del paciente, considerando factores humanos, condiciones de trabajo y diseño de los sistemas de atención.
“No basta con pedir más cuidado”, advierten, al señalar que los entornos asistenciales suelen ser complejos, con alta presión y múltiples tareas simultáneas. Por ello, recomiendan diseñar procesos que hagan más fácil actuar correctamente y más difícil cometer errores”, señaló.
Recomendaciones clave
Entre las principales medidas propuestas por los expertos se destacan:
- Implementar barreras físicas y tecnológicas, como jeringas orales diferenciadas y conectores incompatibles con accesos intravenosos.
- Reforzar los procesos en todas las etapas del manejo de medicamentos: prescripción, dispensación, almacenamiento y administración.
- Aplicar verificaciones estrictas en el punto de atención (paciente, medicamento, dosis, vía y momento correctos).
- Promover el análisis de eventos adversos bajo una cultura justa, que permita aprender de los errores sin centrarse únicamente en los culpables.
- Fortalecer la supervisión del personal en formación.
Pacientes también juegan un rol
Las organizaciones también hacen un llamado a pacientes y familiares para que participen activamente en su atención, preguntando por el nombre del medicamento, su uso y la vía de administración cuando tengan dudas.
Además, se subraya la importancia de acompañar tanto a las víctimas directas como al personal de salud involucrado, quienes pueden sufrir un fuerte impacto emocional tras este tipo de actos, conocido como el fenómeno de la “segunda víctima”.
Llamado al sistema de salud
Las organizaciones reiteraron su disposición para trabajar con el Ministerio de Salud y demás autoridades en el fortalecimiento del uso seguro de medicamentos, en línea con la normativa vigente, incluida la Ley 2386 de 2024.
Insistieron en que la seguridad del paciente es una responsabilidad compartida que requiere instituciones sólidas, talento humano capacitado, tecnología adecuada y una cultura que priorice el aprendizaje sobre la sanción.
Claves del tema en cuatro preguntas
¿Qué error en la administración de medicamentos generó la alerta en el sector salud?
El error consistió en que un medicamento de uso oral habría sido administrado por vía intravenosa, lo que representa un riesgo grave para el paciente.
¿Por qué es peligroso administrar un medicamento oral por vía intravenosa?
Porque los medicamentos orales están diseñados para procesarse en el sistema digestivo y no para ingresar directamente al torrente sanguíneo, lo que puede causar efectos severos o incluso fatales.
¿Qué factores, además del error humano, influyen en este tipo de actos?
Influyen factores como la sobrecarga laboral, la presión en los servicios de salud, la complejidad de los entornos clínicos y fallas en el diseño de los sistemas de atención.
¿Qué medidas recomiendan las organizaciones para prevenir estos errores?
Recomiendan implementar barreras tecnológicas (como jeringas diferenciadas), reforzar los procesos de manejo de medicamentos, aplicar verificaciones estrictas, promover una cultura de aprendizaje ante errores y fortalecer la supervisión del personal en formación.
